Steun ons: wordt donateur van Farmacie Mondiaal
Farmacie Mondiaal is een ANBI.

Ja, ik ben solidair en wil mij als donateur opgeven

Aanhef: De heer     Mevrouw
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
   
Ik ben geïnteresseerd om actief in Farmacie Mondiaal mee te werken
ja      
nee 
Ik heb contacten met organisaties of groepen die misschien belangstelling hebben voor de activiteiten van Farmacie Mondiaal.
ja      
nee
   
Ik machtig hierbij de  Stichting Farmacie Mondiaal tot wederopzegging jaarlijks af te schrijven 
  van rekeningnummer:
  ten name van:

te: 
  Het bedrag is: €
 

Handtekening: ............................................     Datum:

september 2005

Print formulier

Print het formulier en stuur dit, voorzien van uw handtekening, naar: 

Farmacie Mondiaal
Postbus 10493
7301 GL Apeldoorn

Top